近日，天津市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布消息稱，醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門(mén)在天津市召開(kāi)組織高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)和使用工作啟動(dòng)會(huì)，會(huì)議確定冠脈支架為首批帶量采購(gòu)品種，拉開(kāi)組織高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)和使用工作的大幕。此次“牽動(dòng)人心”之舉，將帶來(lái)哪些影響和啟示？

２２公里的“橋梁”負(fù)擔(dān)重

       據(jù)第２１屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，２０１７年中國(guó)大陸地區(qū)ＰＣＩ（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）手術(shù)達(dá)到７５３１４２次，按每臺(tái)ＰＣＩ手術(shù)平均使用１．４７個(gè)心臟支架測(cè)算，一共使用了１１０余萬(wàn)枚支架。如果按平均每個(gè)支架２０毫米計(jì)算，這些支架連起來(lái)約２２公里，成為挽救這些患者的生命“橋梁”。

       “看到冠脈支架開(kāi)展集采的消息，為廣大的患者感到高興，希望加快推進(jìn)，通過(guò)降價(jià)讓更多患者獲益。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師周寧表示，社會(huì)輿論對(duì)冠心病介入治療存在誤解，認(rèn)為存在濫用的情況?！暗珖?guó)內(nèi)外數(shù)字對(duì)比顯示，我國(guó)冠脈支架的使用情況相對(duì)合理，且有大量具有冠脈介入適應(yīng)證的病人因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因沒(méi)有接受治療。”

       “部分患者無(wú)力接受介入治療，原因在于支架價(jià)格高昂，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有限。”周寧介紹，其所在科室常用冠脈支架有十幾種，進(jìn)口支架價(jià)格一枚為１．６萬(wàn)元左右，國(guó)產(chǎn)支架價(jià)格不到１萬(wàn)元?！氨M管醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)，但報(bào)銷(xiāo)比例低，病人實(shí)際自付費(fèi)用仍然高昂。”

       據(jù)了解，由于冠脈支架屬于高值醫(yī)用耗材，國(guó)內(nèi)各個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)冠脈支架的支付政策不盡相同，有的僅對(duì)國(guó)產(chǎn)支架進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，有的不區(qū)分國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口，但設(shè)置支付限額?！罢憬〉囊?guī)定是一次介入治療報(bào)銷(xiāo)３萬(wàn)元，不管植入多少個(gè)支架，剩下的都是患者自付。”浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任朱佳英介紹。

９４０萬(wàn)個(gè)規(guī)格帶來(lái)挑戰(zhàn)

       天津市醫(yī)保局官網(wǎng)的消息指出，據(jù)推算，２０１９年全國(guó)使用冠脈支架約１５０萬(wàn)枚，費(fèi)用約１５０億元，占到全國(guó)高值醫(yī)用耗材總費(fèi)用的１／１０。各方普遍期待冠脈支架通過(guò)此次集采，實(shí)現(xiàn)價(jià)格大幅降低、患者負(fù)擔(dān)減輕。

        “冠脈支架產(chǎn)品價(jià)格出現(xiàn)大幅下降應(yīng)該是預(yù)期內(nèi)的情況，但是否如藥品一樣實(shí)現(xiàn)大規(guī)模的集中，尚難以預(yù)料。”中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)信息交互與集成分會(huì)專家陳頌表示，與藥品集采相比，醫(yī)用耗材的臨床使用與醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)、技能與習(xí)慣有關(guān)，盲目集中，勢(shì)必造成臨床使用上的調(diào)整，對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成一定挑戰(zhàn)，因此醫(yī)用耗材集采的難度更大。

        另外，陳頌說(shuō)，相對(duì)于降價(jià)，可能更需關(guān)注降價(jià)以后臨床上的變化，如接受冠脈支架置入術(shù)的患者是否增多，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量事故的概率是否增加，以及患者診療效果會(huì)否出現(xiàn)下滑等。

        “我國(guó)市面上的醫(yī)用耗材品類(lèi)繁多，分類(lèi)目錄及編碼不統(tǒng)一，很難進(jìn)行統(tǒng)一的管理。當(dāng)前，主流的醫(yī)用耗材命名規(guī)則，主要是核心詞加上一定的形容詞，但具有相同核心詞的醫(yī)療器械在功能和價(jià)格上可能差異巨大?！标愴灡硎荆卺t(yī)院使用環(huán)節(jié)，同樣的醫(yī)用耗材也可能有多種叫法；患者由于個(gè)體差異在使用同一種類(lèi)的耗材時(shí)，往往也需要不同的規(guī)格型號(hào)?！斑@些都給醫(yī)用耗材的分類(lèi)管理和集中采購(gòu)帶來(lái)了挑戰(zhàn)?！?br />
       去年，醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法》，并決定組織開(kāi)展醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材產(chǎn)品信息維護(hù)工作。

       ６月２８日，醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布了的《醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)更新》（２０２０年６月），公布了３２５５４個(gè)醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼，覆蓋了超過(guò)９４０萬(wàn)個(gè)醫(yī)用耗材實(shí)際規(guī)格。

       “冠脈支架是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，在醫(yī)用耗材里相對(duì)不復(fù)雜，同時(shí)由于原材料成本差異較小，同一、同一種類(lèi)、不同規(guī)格的冠脈支架在當(dāng)前市場(chǎng)上也執(zhí)行同樣的價(jià)格。這應(yīng)該是這次集采選擇冠脈支架作為突破口的原因?！标愴烆A(yù)測(cè)，冠脈支架集采之后，心血管治療領(lǐng)域的相關(guān)耗材集采應(yīng)該會(huì)是第二批?！敖又枪强啤⑸窠?jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域，這些領(lǐng)域集中了國(guó)內(nèi)醫(yī)用耗材一半的使用量，而且手術(shù)基本集中在大醫(yī)院，相對(duì)易于開(kāi)展集采?！?br />
幾億元的節(jié)約來(lái)自地方探索

       ９月１１日，醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作座談會(huì)的消息。座談會(huì)指出，要加快擴(kuò)大集采范圍，著力破解醫(yī)用耗材標(biāo)準(zhǔn)不一、分類(lèi)不清等問(wèn)題，扎實(shí)做好心臟支架集中帶量采購(gòu)工作。在本次座談會(huì)之前，已有多個(gè)地方陸續(xù)進(jìn)行了高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的探索，表現(xiàn)為省際聯(lián)盟、省級(jí)、地市聯(lián)盟、地市級(jí)招采等多種形式，涉及心血管、骨科、眼科等領(lǐng)域的高值醫(yī)用耗材和輸液器、留置針、注射器等常用醫(yī)用耗材。

       比如，今年山西省醫(yī)保局公布，決定組織全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展冠脈支架組團(tuán)聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)工作，集中采購(gòu)品種為藥物洗脫和藥物涂層支架。按一個(gè)年度（２０１８年７月１日至２０１９年６月３０日）全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物洗脫或涂層支架總采購(gòu)量的７０％估算，本次組團(tuán)聯(lián)盟采購(gòu)總量約３１０００枚；５月１日起，山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行心臟冠脈支架高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)中選產(chǎn)品降價(jià)結(jié)果，經(jīng)測(cè)算，中選的８家生產(chǎn)企業(yè)的１３個(gè)心臟冠脈支架產(chǎn)品，平均降幅為５２．９８％，山西一年可節(jié)約采購(gòu)使用費(fèi)用２億元左右。

       ７月，福建省醫(yī)保局公布了該省超聲刀、人工髖關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)、密閉式靜脈留置針以及鎮(zhèn)痛泵５個(gè)品種的集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果，超聲刀平均降幅為４０．７７％，人工髖關(guān)節(jié)平均降幅為３５．３２％，人工膝關(guān)節(jié)平均降幅為３２．１２％，留置針平均降幅為６７．５１％，鎮(zhèn)痛泵平均降幅為７８．８８％，預(yù)計(jì)一年可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用２．８億元。

       隨著集采的密集開(kāi)展，醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，提出對(duì)于產(chǎn)品，原則上通過(guò)談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，談判成功的，醫(yī)保部門(mén)按照談判協(xié)議確定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付；對(duì)于非產(chǎn)品，原則上通過(guò)集中采購(gòu)確定和調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，各省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)、聯(lián)盟和本?。▍^(qū)、市）帶量采購(gòu)結(jié)果，以類(lèi)別相同、功能相近醫(yī)用耗材的中選價(jià)確定本?。▍^(qū)、市）的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

       “醫(yī)用耗材價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁，這意味著談判、集采將成為醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)院的主要渠道?！睒I(yè)界專家認(rèn)為，全國(guó)普遍開(kāi)展高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)已在路上。

５４００多億元費(fèi)用提示重點(diǎn)

       “只要對(duì)病人有利，醫(yī)生肯定都是積擁護(hù)的。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，醫(yī)用耗材集采的積影響將占據(jù)主導(dǎo)?！敝軐帍?qiáng)調(diào)，不能以價(jià)格作為的衡量因素，要采購(gòu)那些安全性、有效性經(jīng)過(guò)充分認(rèn)證的產(chǎn)品，“畢竟支架是植入患者體內(nèi)的，人命關(guān)天”。

       “集采之后，公立醫(yī)院都得執(zhí)行相關(guān)政策，相信耗材價(jià)格會(huì)大幅下降，對(duì)醫(yī)院藥耗管控、ＤＲＧ支付下成本控制都會(huì)帶來(lái)積的影響。”朱佳英表示，啟動(dòng)醫(yī)用耗材集采是深化醫(yī)改的方向，今后集采的品種肯定會(huì)越來(lái)越多?！暗珡尼t(yī)用耗材的生產(chǎn)銷(xiāo)售市場(chǎng)來(lái)看，又跟藥品有區(qū)別。國(guó)內(nèi)藥品的生產(chǎn)廠家很多，具有一定競(jìng)爭(zhēng)力；在醫(yī)用耗材和醫(yī)療器械領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)廠家實(shí)力比較弱，工藝沒(méi)有國(guó)外精細(xì)，存在一定的安全性問(wèn)題。同時(shí)，一些耗材存在一定程度的壟斷，無(wú)法實(shí)現(xiàn)充分競(jìng)爭(zhēng)。這些都是今后工作需要關(guān)注的。”

       朱佳英建議，醫(yī)用耗材集采的品種、品規(guī)不能數(shù)量太少，應(yīng)當(dāng)兼顧大多數(shù)人利益、少部分特殊情況患者以及醫(yī)學(xué)進(jìn)步的平衡；配套相應(yīng)改革激勵(lì)措施，醫(yī)?；鹜ㄟ^(guò)集采騰出的空間要及時(shí)用于提升醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)醫(yī)院、醫(yī)生參與改革的積性。

       “社會(huì)上認(rèn)為冠脈支架產(chǎn)品價(jià)格虛高，單純從原材料成本、工藝成本計(jì)算，現(xiàn)有價(jià)格確實(shí)太高了。但冠脈支架的價(jià)格實(shí)際還包括研發(fā)成本、臨床試驗(yàn)成本、醫(yī)生培訓(xùn)成本等，合理的價(jià)格應(yīng)當(dāng)將這個(gè)成本計(jì)算在內(nèi)?！标愴灡硎荆舜渭煽赡苓€會(huì)解答冠脈支架是否存在濫用的社會(huì)疑問(wèn)。價(jià)格降下來(lái)，事實(shí)就浮現(xiàn)出來(lái)。等這一輪集采結(jié)果公布并實(shí)施，后續(xù)應(yīng)展開(kāi)監(jiān)測(cè)。

       業(yè)界專家普遍認(rèn)為，在開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材集采的同時(shí)，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)更關(guān)注對(duì)整個(gè)社會(huì)健康維護(hù)的投入。有研究顯示，２０１７年，我國(guó)心腦血管疾病的費(fèi)用高達(dá)５４００億元，位居各類(lèi)疾病費(fèi)用首位?！氨Ｖ委煹耐瑫r(shí)也要促健康，把發(fā)病的因素控制起來(lái)?！标愴炚f(shuō)，假設(shè)需要搶救的心腦血管病人多了，那么醫(yī)保、老百姓還是要多花錢(qián)。